Poiché amiamo lamentarci degli operatori sanitari, ma raramente abbiamo la possibilità di parlare con loro francamente, ero entusiasta di incontrare recentemente alcuni dirigenti da Kaiser Permanente (KP) a un evento di blog sanitario. Amati o odiosi, Kaiser è la principale organizzazione di assistenza sanitaria integrata in America con un esclusivo modello di business senza scopo di lucro (e anche quei fantastici "your-couch-is-a-carb" / Gli spot pubblicitari).

Sono molto interessati ai social media, quindi non ci voleva troppa coercizione per convincerli ad accettare una DiabetesMine. com intervista con uno dei loro leader più articolati (e disponibili). Dr. Michael Mustille funge da "Direttore esecutivo associato, Relazioni esterne". Un titolo di PR molto grande. Ma il dott. Mustille è anche un medico di medicina del lavoro con 33 anni di esperienza ed ex direttore del centro medico del KP South San Francisco. Ora siede nel comitato esecutivo della Federazione Permanente, il braccio medico dell'organizzazione, ed è personalmente coinvolto in una serie di iniziative di qualità medica.

Oh, l'ironia! Naturalmente ho condotto questa intervista prima delle accuse di malgoverno e cattiva condotta medica della scorsa settimana.

Anyhoo, ecco cosa ha detto il dott. Mustille su ciò che crede rende Kaiser efficace e in che modo colpisce le persone con diabete.

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DM) Kaiser ha fatto da pioniere nelle migliori pratiche per la gestione delle malattie croniche, anche lanciando la sussidiaria KP Healthy Solutions per concedere in licenza le proprie competenze. Quindi, in che modo KP funziona così bene qui - per i pazienti diabetici in particolare?

MM) Perché Kaiser è un leader del settore sanitario? Direi che è tutto merito della qualità dell'assistenza. Lo abbiamo esposto in modo coerente e negli ultimi decenni sono emersi due aspetti: il trattamento delle condizioni croniche e il nostro "benessere" spingono verso la migliore prevenzione e screening possibile.

Questo è in realtà supportato da misure standardizzate di rendimento della qualità, comprese quelle del NCQA, che monitora l'assicurazione della qualità e certifica piani sanitari / HMO in tutto il paese. Usano un set di dati standardizzato e una metodologia di valutazione disponibile pubblicamente. (Puoi consultare le pagelle su qualsiasi HMO negli Stati Uniti.) Kaiser è vicino o vicino alla cima di tutto il paese.

Questi standard includono, per esempio, un pacchetto di misure relative al diabete per i pazienti: hai fatto testare il tuo A1c? I tuoi lipidi sono stati testati? La tua microalbumina è stata misurata? A volte intervistiamo i pazienti, ma principalmente monitoriamo la qualità delle cure ricevute dai nostri archivi, inclusi i dati sulle richieste e le revisioni dei grafici.

Naturalmente, misurare in questi modi non equivale a rendere le persone sane nella vita di tutti i giorni. Per questo, abbiamo bisogno di un programma coordinato di azioni / trattamenti che aiutino i pazienti a raggiungere la salute - in questo caso, se hanno già fatto pre-diabete, diabete completo o complicanze del diabete

DM) Quanto è facile per i pazienti diabetici con Kaiser ottenere il loro "team di cura del diabete" - endocrinologo, CDE, nutrizionista, podologo, ecc. - per comunicare e lavorare realmente insieme?

MM) Un grande vantaggio è la documentazione medica condivisa. A Kaiser, tutte queste persone lavorano nella stessa organizzazione, di solito nella stessa posizione. In un sistema meno coordinato, i tuoi fornitori si trovano dall'altra parte della città e ciascuno ha le proprie cartelle cliniche, che sono incomplete, perché mostrano solo le cure ricevute in quell'ufficio.I fornitori di KP lavorano fianco a fianco con gli stessi record, misurando i risultati reali.

Trattiamo 277.000 pazienti in tutto il paese con diabete (su 8. 5 milioni di membri KP in totale). Conosciamo il loro A1c, se hanno visto il medico o la sede dell'ospedale di recente, e se hanno riempito le loro prescrizioni sul diabete. Possiamo dire chi sono, dove sono e quale livello di controllo hanno, quindi sappiamo davvero cosa funziona in termini di assistenza al team.

In questo momento stiamo compiendo uno sforzo reale per promuovere ulteriormente la tecnologia dell'informazione sanitaria con una nuova suite di applicazioni software denominata KP HealthConnect (Nota del redattore: anch'essa sottoposta a controllo). Tutto ciò che è importante per ogni membro viene registrato elettronicamente, incluse visite, risultati di laboratorio, prescrizioni, ecc. - non più documentazione medica cartacea. Le informazioni possono essere condivise con qualsiasi provider KP ovunque.

Ci piacerebbe anche vedere l'interoperabilità al di fuori del sistema KP, quindi i team di emergenza e altri importanti provider hanno un modo per recuperare e trasmettere i dati critici dei pazienti. Stiamo partecipando a uno sforzo nazionale per promuovere l'interoperabilità delle cartelle cliniche.

DM) Kaiser non aiuta a stabilire standard per il trasferimento di informazioni da tutti i diversi tipi di sistemi di monitoraggio medico (Continua Health Alliance)? Quali sono alcuni dei posti di blocco o pulsanti caldi lì?

MM) Sì, questo è un altro problema, ovvero come fare in modo che i dispositivi medici "parlino tra loro". Kaiser è un membro fondatore del comitato degli standard Continua. L'attenzione si concentra sui dispositivi di monitoraggio domestico (scale, monitoraggio del glucosio, dispositivi per la pressione sanguigna e così via) che si collegherebbero idealmente l'un l'altro in una certa misura e anche a un database sul sito del fornitore.

Siamo abili nel progettare sistemi che suonano potenti, ma sono silenti, nel senso che funzionano alla grande solo nell'ambito delle loro esigenze, ma non contribuiscono alla vostra assistenza sanitaria generale. Un sacco di nuovi dispositivi fanno sorgere la domanda: è davvero utile? O semplicemente confuso e forse anche pericoloso?

Questi sistemi sono molto nuovi e le persone tendono a raggruppare insieme diverse tecnologie di monitoraggio. Quale sarà esattamente il loro valore e per chi? Queste domande devono essere risolte facendo alcuni studi.

DM) Che dire del passaggio al monitoraggio continuo del glucosio (CGM) come standard per la cura del diabete? Dove si trova Kaiser su questo tema?

MM) Una delle cose belle della pratica della medicina in KP è che se hai una grande idea su come aiutare le persone, puoi andare avanti e provarla. Alcuni dei nostri endocrinologi nel sud della California hanno identificato la tecnologia CGM nelle fasi iniziali e hanno deciso di provarlo. Hanno sperimentato pazienti che utilizzavano il modello di Minimed e l'hanno trovato molto utile per l'inconsapevolezza ipoglicemica. Ma la maggior parte dei diabetici di tipo 2 può fare molto bene senza un tale sistema.

DM) Quindi i pazienti sono incoraggiati e / o supportati a provare gli ultimi trattamenti all'avanguardia?

MM) In Kaiser, un dispositivo CGM verrebbe coperto se il paziente non riuscisse a ottenere un buon controllo glicemico anche dopo aver esaurito tutti gli altri sforzi.Cioè, adottiamo un approccio graduale (o basato sull'evidenza) sull'uso di nuove terapie. Abbiamo i quidelines per quali trattamenti sono appropriati per iniziare, e quale sarà il prossimo passo e il prossimo passo successivo.

Non consideriamo queste decisioni sulle assicurazioni. Queste sono decisioni mediche al KP.

È davvero una questione di individuo e il loro medico che prende la decisione; se credono che la terapia in corso non funzioni bene, possono decidere di passare alla fase successiva.

DM) Qual è il tuo approccio particolarmente progressivo o diverso da quello che fanno le altre organizzazioni sanitarie?

MM) In realtà abbiamo prove che i pazienti diabetici al KP stanno facendo meglio che altrove. Per prima cosa, abbiamo un modo innovativo di valutare i costi effettivi. Abbiamo creato un motore analitico utilizzando informazioni finanziarie e cliniche per stimare i costi di copertura di determinate popolazioni. Ad esempio, potremmo prendere tutte le informazioni disponibili per le persone che lavorano in una fabbrica di gomma a Des Moines, nello Iowa, e stimare i costi per quella popolazione.

Con questo modello predittivo, possiamo calcolare i risultati entro 10 anni se cambiamo il trattamento delle persone, i. e. se implementiamo un piano nutrizionale o li mettiamo su determinati farmaci, qual è il probabile impatto sulle loro complicazioni di salute? Si tratta di dati davvero significativi, perché possiamo risparmiare migliaia di dollari e prevenire centinaia di attacchi di cuore!

Per quanto riguarda la cura del diabete, possiamo vedere che generalmente c'è un ritorno sull'investimento (ROI) di 2 o 3 dollari su ogni dollaro inserito. Questa è una forte evidenza finanziaria che il trattamento proattivo del diabete è un enorme risparmio sui costi per i lunga corsa. Per i datori di lavoro, significa anche meno assenteismo, nessun eccesso di denaro sprecato in trattamenti ridondanti e così via.

DM) Come tutto questo si sviluppa dal punto di vista del paziente?

MM) Offriamo la nostra esperienza tramite web-based e phone coaching, in cui i pazienti hanno un contatto diretto con gli operatori sanitari che li aiutano a sviluppare piani per le loro esigenze individuali. Questo non è solo per condizioni croniche, ma anche per nutrizione, esercizio fisico, riduzione dello stress, cure di fine vita e molto altro. Questo è il servizio che KP Healthy Solutions offre alle organizzazioni esterne a Kaiser.

Abbiamo avuto il maggiore impatto (risparmi sui costi e risultati) con condizioni croniche come diabete, asma, malattia coronarica, insufficienza cardiaca e depressione.

La depressione è incredibilmente rilevante. Abbiamo appreso che, ad esempio, un membro diabetico trascorre generalmente 4 volte il numero di giorni in ospedale rispetto a un membro medio. Con la depressione e il diabete, il membro trascorre 8 volte il numero di giorni in ospedale. Quindi una delle prime cose che facciamo è schermare i pazienti per la depressione. Formiamo anche i nostri team di assistenza su come identificare i fattori motivazionali e stiamo facendo del counseling parte del piano di trattamento.

DM) Cosa ne pensi dell'intervento precoce e della cura pre-diabete?

MM) Abbiamo linee guida per questo, 220 pagine di loro! Seriamente, se un paziente ha una storia familiare di diabete o altri marcatori, allora facciamo uno screening proattivo.Sappiamo anche che non è possibile applicare questo tipo di assistenza come approccio di cookie cutter; deve essere personalizzato per l'individuo.

Inoltre, abbiamo una nuova iniziativa A-L-L per incorporare la gestione del rischio cardiovascolare nella cura del diabete. Questo dice che il controllo della glicemia è importante, ma anche il controllo dei lipidi è cruciale. Le complicazioni di Cardiovasulcar relative alle anomalie dei lipidi sono uno dei più grandi killer dei diabetici. Una combinazione di farmaci può davvero aiutare: A spirina, L ovastatina, L isinopril.

Ci rivolgiamo a tutti i diabetici over 55 e quelli con altre complicazioni, come ipertensione arteriosa o malattia coronarica, e li sottoponiamo a questi tre farmaci, che hanno dimostrato di ridurre il danno cardiovascolare del 20-30%. Vediamo già un impatto tremendo, perché le complicanze di BG alta si manifestano molto più tardi, ma i problemi cardiovascolari (infarto, ictus) si manifestano in genere entro un paio d'anni.

Oltre a ciò, abbiamo anche un eccellente sistema proattivo di promemoria per il paziente per il prossimo pap test, la prossima mammografia e così via.

DM) Kaiser è stato picchiato di recente nello scandalo dei trapianti di rene. Come sta funzionando per ripristinare la fiducia dei pazienti nelle sue cure?

MM) Devo ammettere che non ci siamo comportati bene. C'è un po 'di ironia nel senso che l'attuale assistenza per i trapianti è stata buona, ma l'abbiamo soffiata con la parte amministrativa. Non siamo riusciti a trasferire i pazienti sulla nuova lista d'attesa in base alla loro anzianità esistente. Quindi le persone finivano in un limbo nell'elenco dei destinatari.

Che cosa stiamo facendo a riguardo? Phasing out del programma di trapianto. Abbiamo portato il programma internamente perché pensavamo di poter fare un lavoro migliore. Ma stiamo ammettendo la sconfitta in quest'area.

Quello che stiamo realizzando è che non possiamo gestire questo tipo di programma senza una revisione amministrativa importante. Quindi stiamo chiudendo quel programma fino a quando non siamo sicuri di poterlo fare bene. Non rinunciamo alla cura dei reni, ma torniamo a usare chirurghi esterni per condurre i trapianti, a UC Davis e UCSF (che è il modo in cui l'abbiamo fatto in precedenza).

DM) Infine, il sistema di capitolazione unico di Kaiser (i membri pagano un importo fisso per "capo" coperto al mese) fa credere a alcune persone che non possono usare Kaiser a meno che il loro datore di lavoro non sia contrattato con l'organizzazione. Qual è l'opportunità per le persone già diagnosticate con il diabete di unirsi a Kaiser se lo desiderano?

MM) La maggior parte delle persone che entrano in KP fa parte di un gruppo di dipendenti, soprattutto se hanno una condizione cronica preesistente, perché come parte di un gruppo, non hanno bisogno di uno screening medico per unirsi .

Se si applica come individuo, è necessario passare attraverso lo screening. E potresti essere rifiutato o avere limitazioni sulla copertura, il che significa che potresti dover pagare per alcuni trattamenti di tasca tua. E ad essere onesti, alcune persone probabilmente vengono respinte in modo incontrollato. Questa è una buona ragione per cui la maggior parte delle persone cerca di lavorare per un'azienda che offre buoni benefici per l'assicurazione sanitaria.

DM) Dr. Mustille, qual è il tuo messaggio per la comunità dei diabetici?

MM) Penso solo che Kaiser sia un ottimo posto per le persone con diabete. Un sistema coordinato e organizzato è il modo migliore per prendersi cura di una condizione complicata come questa. Quindi direi che se hai accesso a Kaiser, dovresti approfittarne.

Non lo ascolterai da molti altri piani sanitari - chiedendo ai membri potenzialmente costosi di unirsi ... ma direi che facciamo un buon lavoro con il diabete, e le persone dovrebbero approfittarne se possono!

Grazie, dott. M, per averci dato la prospettiva del fornitore; saremo tutti curiosi di vedere come Kaiser si riprende dai nuovi scandali e dalle dimissioni. Ugh.

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