L'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) ha presentato con orgoglio il loro nuovo "algoritmo completo" per il trattamento del diabete alla loro 22 nd Conferenza annuale a Phoenix, AZ, all'inizio di maggio, sostituendo il loro precedente algoritmo che è in vigore dal 2009.

Aspetta, un algoritmo? No, non il tipo di software tecnologico. Piuttosto, questo "algoritmo" è un insieme di linee guida complesse per i medici che, secondo l'AACE, "considera l'intero paziente, lo spettro dei rischi e delle complicazioni per il paziente e approcci terapeutici basati sull'evidenza". È un foglio di flusso multi-pagina e multi-colore per mostrare ai dottori come dovrebbero trattare il diabete, oltre a guardare solo i livelli di glucosio. Affronta anche la gestione dell'obesità, malattie cardiovascolari, pre-diabete e quasi tutti i farmaci anti-diabete sotto il sole.

Ecco come è apparso, presentato alla conferenza:

Ma forse è meglio non riempire tutto, ma il buco della cucina in una singola serie di linee guida ... e l'unica cosa che sembra essere stata lasciata fuori è lo stato psicologico del paziente. Eh?

Il documento completo è stato pubblicato online il 22 aprile e nel numero di marzo / aprile di Pratica endocrina. Ma se sei un non membro di AACE, dovrai pagare $ 30 per scaricare una copia.

Novità

Da notare, anche se i membri di AACE generalmente trattano più tipi 1 rispetto ai tipi 2, questo algoritmo di trattamento è progettato specificamente per il tipo 2s. E lo scopo di questa nuova versione si è notevolmente ampliato. L'algoritmo va oltre il diabete: in una conferenza stampa, il presidente dell'AACE, il dott. Alan Garber, che era anche il presidente della task force dell'algoritmo, ha detto a meno di mezza dozzina di noi che erano presenti che l'algoritmo era un "piano completo per la gestione dell'obesità, pre-diabete, diabete e salute cardiovascolare, in modo che nulla si perda nella spedizione". C'è anche una sezione con "principi guida" sulla gestione delle modifiche dello stile di vita, l'individuazione degli obiettivi del trattamento e la minimizzazione sia dell'ipoglicemia sia dell'aumento di peso.

Per chi è l'algoritmo?

Ho chiesto a Garber se l'algoritmo fosse inteso come una guida per lo specialista o per i documenti di assistenza primaria. Mi disse che era per entrambi e che lo considerava come una "guida per i perplessi".

Alrighty allora. Ora, è stato citato in un comunicato stampa di AACE: "Con più di 100 milioni di persone affette da diabete e pre-diabete negli Stati Uniti, semplicemente non ci sono abbastanza endocrinologi per prendersi cura di tutti i pazienti, quindi questo algoritmo è essenziale per assistere ed educare i medici che sono incaricati della cura di questi pazienti. "

Sto cercando di immaginare quanto aiuto questo grafico multi-pagina e multi-colore con le sue linee, caselle e frecce sarebbe utile per un Documento di assistenza primaria irritato, anche se ne ha acquistato una copia.

Ogni opzione sulla tabella

Quota Garber, c'è uno "spettro di agenti completamente esteso da cui scegliere." Questo è un eufemismo. L'algoritmo è un armadietto dei medicinali virtuali, elencando - per quanto ne so io - ogni singolo farmaco antidiabetico approvato dalla FDA esiste, anche alcuni farmaci molto nuovi con registrazioni di breve durata (e alcuni che erano ancora in sperimentazione clinica al momento del l'algoritmo era in via di definizione!), insieme a farmaci per l'obesità, l'ipertensione e il colesterolo alto. Anche la classe di farmaci TZD, quasi disonormata e controversa, rimane nel menu AACE.

Quasi tutti i farmaci per il diabete possono essere introdotti in qualsiasi momento del processo patologico, e una cosa che personalmente ho pensato fosse una caratteristica eccellente (condivisa con l'algoritmo precedente) è il fatto che l'algoritmo di trattamento ha tre punti di ingresso, basati sull'iniziale Livelli A1C. Qualcuno con un A1C molto alto sulla diagnosi viene avviato su terapie più aggressive e più agenti sin dall'inizio; mentre qualcuno a cui viene diagnosticato un livello più lieve di zucchero nel sangue inizia con una terapia più semplice. È un piano di battaglia che ha senso per me.

Stranamente, tuttavia, nonostante sia discutibilmente felice per la medicina e presumibilmente guardando all'intero paziente, il nuovo algoritmo non affronta la depressione. Questo in realtà si adatta all'approccio eccessivamente clinico dell'AACE al diabete.

Sei un grafico, non una persona.

Troppo accogliente con l'industria?

Questo vasto elenco di farmaci non è inaspettato dall'AACE, che è stato ampiamente criticato per essere troppo sfaccendato con le grandi case farmaceutiche in passato, una reputazione che non cambierà molto presto. AACE fornisce anche formazione per rappresentanti di droga. A Garber piace chiamare "partner" farmaceutici dell'AACE, e ha anche dato un premio al gigante francese dell'insulina Sanofi durante le cerimonie di apertura di quest'anno.

AACE ha circa 6.000 membri, di cui 1, 400 hanno viaggiato a Phoenix quest'anno. Qui per salutarli c'erano 672 "partner" di 80 aziende farmaceutiche e di dispositivi. Si tratta di un rapporto medio di personale di 1: 2, ciascun farmaco o rappresentante del dispositivo che ha solo bisogno di curare i "bisogni" di due partner medici. Ammettiamolo: c'è una ragione per la repressione del marketing farmaceutico aggressivo ai medici. Imbroglia le acque.

Valutazione dei farmaci

Ma il nuovo algoritmo è più di un elenco di tutti i farmaci per il diabete noti all'uomo (anche se in realtà è, almeno quelli approvati dalla FDA). Le medicine sono suddivise in colonne "quando usarle" e stratificate per preferenza AACE. Le "buone" scelte sono in verde sul grafico e quelle che richiedono una certa cautela sono in giallo. In generale, il giallo avverte dei possibili effetti collaterali. Inoltre, la lunghezza di una barra nel grafico viene utilizzata come visuale per quanto AACE preferisce uno med rispetto all'altro.

Tutte le classi di farmaci sono anche suddivise in una tabella separata con codice a colori che esamina sette ampi tipi di effetti collaterali che vanno dagli attacchi cardiaci all'aumento di peso. Ogni farmaco è valutato come avente pochi eventi avversi (o possibili benefici positivi) in verde, essendo neutro in effetti in blu pallido, con effetti collaterali moderati negativi in ​​giallo o con una "probabilità di effetti avversi" in rosso.Mi ha ricordato una carta di bingo. Endo Bingo. Bello.

Una parola sul peso

Invece di basarsi sul BMI, le nuove linee guida vanno "oltre l'IMC" e usano un metodo "incentrato sulle complicazioni" per valutare il rischio di peso, che inizia con l'assunzione di medici attraverso il processo di valutazione e " mettere in scena "il peso di un paziente, e quindi fornisce opzioni di trattamento che vanno dalla scrittura di un riferimento a un dietista registrato, a farmaci prescrittivi come orlistat o il nuovissimo Qsymia, a considerare un intervento di bypass gastrico.

Questo nuovo approccio al peso inizia a livello pre-diabete, così come la gestione e fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione e colesterolo elevato. L'algoritmo favorisce la cura del colesterolo nelle persone con pre-diabete e nell'essere aggressivi quanto necessario sulla pressione sanguigna. L'algoritmo include nove classi di farmaci anti-ipertensione con le istruzioni per usarli in ordine decrescente, utilizzando tutti e nove se necessario, per raggiungere la pressione sanguigna del paziente. Quale obiettivo? L'AACE, naturalmente, a 130/80.

Riforma delle linee guida dell'American Diabetes Association (ADA)

Graber si è espresso a proposito della "spiacevole tendenza" a rilassare gli obiettivi A1C, uno scavo non troppo sottile presso l'ADA, e ha affermato che è "abbondantemente chiaro" che A1C di 6 5% o migliore limitazione del danno microvascolare. "Innalzare gli A1C non è la strategia per ridurre il rischio di ipoglicemia", ha affermato Garber.

Così ho chiesto come avrebbe caratterizzato l'algoritmo AACE rispetto alla linea guida del trattamento con ADA? Ha iniziato diplomaticamente abbastanza dicendo che le linee guida ADA erano "perfettamente a posto", poi hanno passato i successivi dieci minuti a cestinarle. Ha detto che l'approccio dell'ADA non era altro che una formula di controllo del glucosio e non si occupava di altre parti della malattia. Garber ha detto che "tira lo zucchero" fuori dal contesto e "trascura" gli aspetti cardiovascolari della malattia.

A questo punto ho perso la mia innocenza riguardo alla possibilità che l'ADA e l'AACE vedessero mai lo sguardo su qualsiasi cosa nel diabete.

Bashing Patients

È stato programmato un panel discussion per seguire la presentazione di Garber sull'algoritmo, ma questo è stato cancellato. Garber non ha preso alcuna domanda dai suoi membri in seguito al suo discorso - quindi non ho idea di come si sentissero i ranghi.

Ma Garber è convinto che il suo algoritmo animale funzionerà, o sarebbe funzionare se non fosse per quei fastidiosi PWD. "Non ci sono scuse per il glicemia alta negli Stati Uniti, data la vasta gamma degli agenti tra cui scegliere ", ha detto Garber, che ha poi seguito," Ciò che mina i nostri sforzi è la non conformità da parte dei pazienti. "

Come l'AACE in generale, Garber non è quello che chiameresti caldo e sfocato quando arriva ai pazienti ... Forse era l'aria condizionata, ma sicuramente quel giorno sentì freddo a Pheonix.

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